对疾病历史的研究除了能够关注历史、文学本身，并能提供有效的、具有代表性的病例来产生临床意义之外，还能为病因提供线索。这种研究必不可少，但已有研究仍然不够充分。病因的历史与疾病一样久远，或更久远。本文介绍新泽西医科与牙科大学的研究者奥茨舒勒(Eric Lewin Altschuler)的一篇短文。
这篇研究短文解读了著名的俄国批判主义作家果戈理(Nikolai Gogol)的经典短篇小说《狂人日记》(Diary of a Madman，1834)对精神分裂症的深入描述。奥茨舒勒认为果戈里笔下这部日记的记录者伊万诺维奇·波普里希钦(Ivanovich Poprishchin)正是一位精神分裂症患者，而日记本身就是对其分裂症症状和内心表现的最早的、最完整的描述。
一、精神分裂症文献记载
似乎没有必要证明精神分裂症是一种古老的病，因为“疯子从古到今无处不在”。然而，在1800年前，唯一一例符合该病诊断标准(如下文所示)的精神分裂症患者是莎士比亚戏剧《李尔王》(King Lear)中的爱德加(Edgar)，也被人呼作“可怜的汤姆”(Poor Tom)。1800年之前文献记录的精神分裂症患者数量的稀少很容易让研究者产生一种初步的论断，即自1800年之后，诸如病毒、环境毒素等原因，或是“现代性本身”的原因，精神分裂症的发病率猛然大幅升高。因为精神分裂症的症状无需通过任何实验室检测或专业培训便可被察觉，因而早期精神分裂症案例记载的极度匮乏并非由于过往缺乏先进的诊疗设备和医疗教育所致。一个“疯子”的“疯言疯语”可能继发于狂躁症、颞叶癫痫、药物滥用或戒断、维生素缺乏症或重金属中毒等各种原因。
精神分裂症的诊断标准
(根据第三版的精神疾病诊断统计手册)
1、人们必须在一个月的大部分时间中出现至少以下五种症状中的两种：1)妄想;2)幻觉;3)语无伦次;4)严重混乱或极度紧张的行为;5)阴性症状(如嗜睡、精神不振等)
2、连续的紊乱症状必须持续至少6个月
3、自发病以来，患者必须有严重的社交和职业功能障碍
4、必需排除的标准是药物滥用或药物依赖、常见的疾病、情绪障碍、广发性发育障碍
二、《狂人日记》与波普里希钦的诊断
果戈里是俄国现实主义文学的奠基人、俄国散文之父。1842年，他出版了伟大小说《死魂灵》(Dead Souls)的第一卷。果戈里晚年时光主要在俄国境外度过。1848年，他去耶路撒冷朝圣，在生命的最后几年里他的宗教热情日益高涨。他于1852年完成了《死魂灵》的第二卷，却在同年2月10号到11号烧毁第二卷手稿，并因绝食于2月21号去世。果戈里对后世的作家如屠格涅夫(Turgenev)、纳博科夫(Nabokov)、陀斯妥耶夫斯基(Dostoevsky)影响巨大。
果戈里(1809-1852)
《狂人日记》是乌克兰四十多岁的公务员伊万诺维奇所写的日记。故事以10月3号(第1年)的一篇日记展开。
这天开始得很不顺利，波普里希钦由于起床晚，上班迟到了。他在日记中提到，当天晚些时候，他感觉自己听到两条狗在用俄语交流。他还对自己说：“‘留点神，我该不是喝醉了吧’，怎么会出现这种情况呢。”不仅如此，波普里希钦的工作状态也每况愈下：在11月13号(第1年)的日记中，他称自己阅读了两只狗互通的信件。
12月5号(第1年)波普里希钦在报纸上得知西班牙皇帝斐迪南七世(1833)继任一事出现纷争。2000年4月43号(第2年4月?)这天，他写到：“今天是值得庆祝的日子!西班牙有皇帝了。他被找到了。这皇帝就是我。直到今天我才明白过来。”下一篇的日期是“30月86号。昼与夜之间”(第2年10月?)。波普里希钦在第三周未去上班后，严重冒犯了他的上司和同事。随后，在“没有日期的一天”，波普里希钦写道他曾在一大群人中间却“没有表露自己作为皇帝费迪南八世的身份”。小说的最后一篇日记日期为“349，月2，年月34日”(第3年的2月?)。波普里希钦说人们正往他头上倒冷水，他感到头晕目眩，天旋地转。
三、波普里希钦的诊断
大概从第二年四月开始，波普里希钦就一直有一种错觉，自己是西班牙国王。这种错觉贯穿余下整个故事，持续至少三周(导致他没去上班)，或者数月甚至更长时间。他的病情逐步恶化，在这段时间里他思维混乱，不去上班，上班时又举止怪异。这也可称作一种职业机能障碍。在萌生他是西班牙国王的错觉前(也许并非巧合，其中一篇日记的日期是“2000年4月43日”)，波普里希钦有过一段潜伏期，表现为听见狗用人类语言进行交流的幻觉和互通信件的妄想。日记的内容表明波普里希钦的思维和言语越来越混乱，日记中最后一篇的日期就是一个例子。当波普里希钦得知西班牙王位继承出现问题时，他似乎把它当成与他相关的个人事件了(这很荒谬，他根本连西班牙公民都不是)。这是“关系妄想”症状的实例(或许是最早的病例)，常见于精神分裂症[6]。关系妄想症患者坚信周围环境的各种变化和一些本来与他不相干的事物，都与他有关系。
没有证据表明波普里希钦患有广泛性发育障碍、重性抑郁、颞叶癫痫等问题。他未表现出躁狂症的典型行为迹象，如失眠、性欲亢奋或挥霍无度。狂躁症会使人产生错觉，例如认为自己是皇帝。然而，我们可以发现这种错觉在躁狂症患者和波普里希钦身上的表现并不相同。的确，在日记中“没有日期的一天”，波普里希钦说他身处人群中却并未向任何人表明他们面前的自己其实是一位皇帝。而一位躁狂症患者则可能会凭借这一机会大肆宣扬。波普里希钦不存在药物滥用或药物依赖的迹象，酗酒也被明确排除在外：“但我几乎不喝酒”(10月3号)(第1年)。排除此项意义重大，因为酒精滥用或酒精依赖在果戈里的作品里并不少见。
四、《狂人日记》的故事背景
果戈里的故事涉及对精神分裂症最早、最全面细致的描述。《狂人日记》里对伊万诺维奇日常生活状况和心理活动的描述与精神分裂症诊断完全吻合。从整个叙事进程的完整性和标题对“狂人”身份的明示来看，果戈里必然曾在乌克兰或俄国遇见并近距离观察过这样的病例。但也不能排除果戈里将不同个体或文学中的人物形象进行拼接，创作出波普里希钦这一人物的可能性，比如从德国作家霍夫曼(E. T. A. Hoffmann;1776-1822)笔下的虚构人物克莱斯勒(Kapellemeister Kreisler)身上观察到的病理特征获得灵感，进行蒙太奇拼接。
事实上，果戈里故事的原始标题显然是《一位疯狂的音乐家的日记》(“The Diary of a Mad Musician”)，这位音乐家无疑指的是霍夫曼。霍夫曼的作品众多且情节复杂，涉及众多稀奇古怪的人物。然而，我们并未从这些作品里发现精神分裂症案例，当然也没有如同果戈里那样对病例进行的清晰准确描述。果戈里的灵感可能来自报纸，如《北方蜜蜂报》(The Northern Bee)(果戈里在《狂人日记》中嘲讽的那家报纸)关于精神病院患者的报。因而，进一步研究这些报道与果戈里故事的关系是有必要的。果戈里故事里的精神分裂症病例不晚于1834年，结合1809年在英国与法国也出现相应病例，我们可以得出“19世纪早期精神分裂症已在欧洲广泛传播”这一论断，而在1800年前，精神分裂症几乎闻所未闻。
五、结语
如果精神分裂症是一种古老的疾病，关于它的早期报道为何如此之少?此处有四种可能的解释。
首先，被报道的精神分裂症病例数量的上升，可能是过去两百年医生和医学研究人员数目大增的结果;第二，对精神分裂症的新阐释始于现代精神病学的创始人、德国医生克雷佩林(Emil Kraepelin，1856-1926)对早发性痴呆的研究。克雷佩林的研究大大促进了临床医生对精神分裂症的认知;其次，因为精神分裂的确诊意味着社会性功能的衰退，而在过去，大多数患精神分裂症的人都无法记录或确保他们的疾病信息得以保留和传播。此外，鉴于慢性(未得到治疗的)精神分裂症患者一贯受压迫的处境，对于身心健康作者而言，患该病的人不是具有吸引力的创作话题;最后，自1800年来，可能确实有新的病因导致病例数目大幅增长。
早期精神分裂症案例的显著匮乏与一独创性的假设相符，该假设的提出解释了北半球绝大多数精神分裂症患者是在一年中的第一个季度出生的原因：精神分裂症发生在遗传背景丰富的个体中，他们的母亲在怀孕的第二第三阶段体内的维生素D水平较低。进一步地研究医学、文学和其他文本资料，可能会发现更多早期的精神分裂症案例。坚信精神分裂症是一种古老的疾病，将有助于形成假设，并指导研究以寻找更好地治疗和预防这种常见(患病率1%)和高度病态疾病的方法。
